*= pakollinen kenttä
Asukkaan nimi:	*
Katuosoite:	* Mahd. tarkka jakeluosoite, myös rapun tunnus
Postinumero:	*
Postitoimipaikka:	*
Lähettäjän email:
Jakelupvm:	*tyyppiä: pp.kk.vvvv esim. 15.11.2007
Tuote:
Reklamaation tyyppi:	Valitse asiakaspalautteen tyyppi! kokonaan jakamatta lehdet roikkuvat luukuista jaettu myöhässä jaettu mainoskiellosta huolimatta jakelutuotteita roskiksessa/paperinkeräysastiassa
Muuta huomautettavaa: Esim. muut jakelupäivät tai tieto, kuinka kauan ollut jakamatta.